Ⅰ　療養補償給付たる療養の給付を受けようとする者は、次に掲げる事項^※１を記載した請求書を、当該療養の給付を受けようとする病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者（以下「指定病院等」という。）を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

ⅰ　労働者の氏名、生年月日及び住所
ⅱ　事業の名称及び事業場の所在地
ⅲ　負傷又は発病の年月日
ⅳ　災害の原因及び発生状況
ⅴ　療養の給付を受けようとする指定病院等の名称及び所在地

※１ 　療養給付たる療養の給付の場合は、ⅰからⅴの他「災害の発生の時刻及び場所」「通常の通勤の経路及び方法」等についても記載しなければならない。

Ⅱ　Ⅰⅲ及びⅳに掲げる事項^※２については、事業主の証明を受けなければならない。

※２ 　療養給付たる療養の給付の場合は、Ⅰⅲに掲げる事項及び「災害の発生の時刻及び場所」「通常の通勤の経路及び方法」等について事業主の証明が必要となる。

Ⅲ　療養（補償）給付たる療養の給付を受ける労働者は、当該療養の給付を受ける指定病院等を変更しようとするときは、所定の事項を記載した届書を、新たに当該療養の給付を受けようとする指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

Ⅰ　療養補償給付たる療養の費用の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項^※１を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

ⅰ　労働者の氏名、生年月日及び住所
　ⅱ　事業の名称及び事業場の所在地
　ⅲ　負傷又は発病の年月日
　ⅳ　災害の原因及び発生状況
　ⅴ　傷病名及び療養の内容
　ⅵ　療養に要した費用の額
　ⅶ　療養の給付を受けなかった理由

※１ 　療養給付たる療養の費用の場合は、ⅰからⅶの他「災害の発生の時刻及び場所」「通常の通勤の経路及び方法」等についても記載しなければならない。

Ⅱ　Ⅰⅲ及びⅳに掲げる事項^※２については事業主の証明を、ⅴ及びⅵに掲げる事項については医師その他の診療、薬剤の支給、手当又は訪問看護を担当した者（以下「診療担当者」という。）の証明を受けなければならない。ただし、看護（病院又は診療所の労働者が提供するもの及び訪問看護を除く。以下同じ。）又は移送に要した費用の額については、この限りでない。

※２ 　療養給付たる療養の費用の場合は、Ⅰⅲに掲げる事項及び「災害の発生の時刻及び場所」「通常の通勤の経路及び方法」等について事業主の証明が必要となる。

Ⅲ　Ⅰⅵの額が看護又は移送に要した費用の額を含むものであるときは、当該費用の額を証明することができる書類を、請求書に添えなければならない。